Solicitud de Incorporación a los Planes de Salud
Plan
Salud Para todos (5.000$)
Integral (10.000$)
Salud Plus (20.000$)
Maternidad
C. Bariatrica
Adulto Mayor
Indique las personas que estarán incluidas bajo el Contrato:
Titular:
Nombre y Apellido
Cédula de Identidad
Sexo
M
F
Parentesco con Titular
Titular
Cónyuge
Hija/o
Madre
Padre
Beneficiaria
Fecha de Nacimiento
Edad
Lugar de Nacimiento
Estatura
Peso
Beneficiario 1
Nombre y Apellido
Cédula de Identidad
Sexo
M
F
Parentesco con Titular
Titular
Cónyuge
Hija/o
Madre
Padre
Beneficiaria
Fecha de Nacimiento
Edad
Lugar de Nacimiento
Estatura
Peso
Beneficiario 2
Nombre y Apellido
Cédula de Identidad
Sexo
M
F
Parentesco con Titular
Titular
Cónyuge
Hija/o
Madre
Padre
Beneficiaria
Fecha de Nacimiento
Edad
Lugar de Nacimiento
Estatura
Peso
Beneficiario 3
Nombre y Apellido
Cédula de Identidad
Sexo
M
F
Parentesco con Titular
Titular
Cónyuge
Hija/o
Madre
Padre
Beneficiaria
Fecha de Nacimiento
Edad
Lugar de Nacimiento
Estatura
Peso
Beneficiario 4
Nombre y Apellido
Cédula de Identidad
Sexo
M
F
Parentesco con Titular
Titular
Cónyuge
Hija/o
Madre
Padre
Beneficiaria
Fecha de Nacimiento
Edad
Lugar de Nacimiento
Estatura
Peso
Titular
Empresa donde trabaja
Años de Servicio
Cargo
Ocupación
Cónyuge
Lugar de Trabajo
Años de Servicio
Cargo
Ocupación
Dirección residencial
Ciudad
Estado
Teléfono Habitación
Celular
Teléfono Trabajo
E-mail
Ingreso anual del titular
Ingreso familiar
Mencione si tiene Pólizas o Contratos de Salud que se encuentren vigentes con otras compañías
No
Si
Afiliado 1
Nombre de Afiliado
Nº de Contrato o Póliza
Compañía
Suma Amparada
Año de Emisión
Año de Vencimiento
Afiliado 2
Nombre de Afiliado
Nº de Contrato o Póliza
Compañía
Suma Amparada
Año de Emisión
Año de Vencimiento
¿El contrato solicitado reemplazará algún otro contrato o protección en vigencia?
Si
No
Información referente a la cobertura y planes
Plan Seleccionado
Salud para todos
Integral
Salud Plus
Maternidad
C. Bariátrica
SISALUD Mayores
Monto de Cobertura
5.000$
10.000$
20.000$
Cuota por carga familiar
Fraccionamientos de pago
Mensual
Bimensual
Trimestral
Cuatrimestral
Semestral
Anual
Doy Fe que el dinero utilizado para el pago de las cuotas del presente contrato provienen de una fuente lícita y por tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas.
Certifico que he leído y revisado las respuestas y declaraciones en esta solicitud. Entiendo que cualquier omisión o declaración incompleta o errónea puede causar que los eclamos sean denegados y que el contrato sea modificado, rescindido o anulado, y que ellas son ompletas y verdaderas.
Solicitante
Nº de Cedula
Intermediario
Codigo
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